Introdução

A DOR é um factor de alerta quando se trata de um evento agudo. Na presença de um evento crónico a dor indica sofrimento e incapacidade funcional, que está associada ou é descrita em função de lesões teciduais.
Basicamente uma sensação dolorosa decorre da activação de nociceptores e de terminações livres das fibras A-delta (mielínicas finas) e C (amielínicas) do sistema nervoso periférico que caminha ao SNC. Da medula espinhal segue às porções supra-segmentares quando associam-se o componente afectivo e o discriminativo, próprio do córtex encefálico.
Os neurotransmissores são aferentes primários que, modificando a biologia neuronal, transmitem estímulos excitatórios e/ou inibitórios através das membranas (sinapses); desse modo são activadas as vias nociceptivas periféricas que “viabilizam a DOR”, no entanto a actividade moduladora, exercida pela substância gelatinosa de Rolando na medula espinhal e por outras estruturas como hipotálamo e formações reticulares bulbopontinas, são responsáveis pela sua supressão, utilizando substância P, encefalinas e opióides endógenos.

Portanto um evento doloroso pode resultar:

• De elevadas concentrações de substâncias algiogênicas, decorrentes de reações inflamatórias (citocinas, bradicininas, serotoninas, histamina entre outras) que produzem um mecanismo de sensibilização periférica com redução do limiar nociceptivo: dor por nocicepção
• Por hipofunção do sistema de analgesia: dor neuropática ou por desaferentação.
• associação de ambas

Vale lembrar ainda que existe a dor de manutenção simpática. A partir de uma lesão nervosas nociceptores passam a ser sensíveis à estimulação alfa-adrenérgica, por expressão de receptores a1 adrenérgicos em seus terminais.

Aspectos clínicos

Enquanto a dor por nocicepção é descrita como sendo em peso, pontada, cólica e latejante a neuropática corresponde a formigamento, choques, pontadas, queimor e sensações de adormecimento.

Processos inflamatórios, compressão mecânica de tecidos, lesões térmicas, isquemias teciduais, distensão de vísceras etc são exemplos de dor de nocicepção que se decorrem de lesões superficiais são precisamente referidas no espaço e quando são, profundas ou viscerais
resultam em dor vaga e imprecisas até referidas em órgãos distantes do local sede da lesão.
Já lesões parciais ou totais do nervo periférico, de um plexo nervoso ou no sistema nervoso central correspondem as dores por desaferentação. Essas neuropatias podem estar acompanhadas não somente de distúrbios sensitivos ( hipoestesia, hiperpatia, alodínea, parestesias, hiperalgesia) como também motores ( paresias, fasciculações, hiporreflexia, hipotrofia muscular) e neurovegetativos ( vasodilatação, vasoconstrição, edema tecidual, distrofia cutânea e de anexos, distrofia óssea e dos tecidos de sustentação). Como exemplos tem-se a neuralgia do trigêmio ou a neuropatia diabética.
Quando a dor tem um comprometimento central geralmente deve ter havido uma lesão de vias discriminativas do SNC que cursa com abolição total ou parcial da área correspondente, decorrentes de lesões vasculares, traumáticas, neoplásicas, inflamatórias e metabólicas do SNC.

DOR CRÔNICA

Sindromes Dolorosas

Dor lombar - lombalgia

É uma das primeiras causas de queixas dolorosas, acometendo preferencialmente as mulheres, associadas ou não a uma origem específica como hérnias de disco, espondilolistese, fraturas de vértebras, tumores e doenças inflamatórias.
Geralmente a grande maioria dos casos são de causas inespecíficas sendo os processos auto-limitados que desaparecem em poucas semanas.
A pesquisa do diagnóstico é composta pelo exame físico geral, neurológico e exames complementares e , havendo uma causa ela decorre de compressões radiculares ou irritações nervosas que resulta num processo inflamatório, logo em dores nociceptivas.
Identificado o problema é proposto um tratamento de base com repouso, analgésicos, fisioterapia e infiltração de corticóides no espaço peridural. É interessante associar à corticoterapia os anestésicos locais como bupivacaína 0,25% o que se mostrou bastante eficiente. Os incovenientes são as complicacões decorrente do uso de glicocorticóides como a síndrome de Cushing ou a supressão da adrenal.

Fibromialgia e dor miofascial

São entidades parecidas que acometem a musculatura esquelética, alterando sua fisiologia. Entretanto alguns pontos acabam sendo particularizados, enquanto na fibromialgia as áreas dolorosas não são restritas somente aos pontos de limiar nociceptivo diminuído, na dor miofascial isso assume características nodulares, móveis à palpação, ao

longo do músculo ou do grupo de músculos acometidos principalmente nas regiões cervical e lombar.
Os pontos dolorosos da fibromialgia não respondem as infiltrações de anestésicos como os pontos -gatilhos (os nódulos) da dor miofascial, no restante são afecções igualmente responsivas aos anti inflamatórios não hormonais, antidepressivos tricíclicos e métodos fisiátricos.
Como a fibromialgia acompanha estados de alterações de humor, sono, depressão e ansiedade é indicado o acompanhamento psicológico para uma adequada recuperação funcional dos pacientes.

Dor orofacial e cefaléias

Enquanto as cefaléias tem localização topográfica definida mas ainda se apresentem de diversas formas clínicas com dores características conforme o tipo, ou seja enxaqueca ou migrânia, em salvas ou tensional as dores orofaciais são distribuídas por toda a face e podem estar relacionada a qualquer estrutura anatômica desta região, porém comumunte fala-se em neuralgia do trigêmio que decorre de uma irritação crônica no trajecto do nervo craniano em qualquer de seus ramos. Tem-se então uma dor neuropática que pode comprometer os movimentos relacionados a fala, mastigação ou no ato de se barbear.
Como a cefaléia o tratamento basicamente é clínico apresentando uma terapia medicamentosa conforme a etiologia do processo, utilizando analgésicos, antagonista β adrenérgicos, antagonistas dos canais de cálcio para as cefaléias e antidepressivos tricíclicos para ambos os processos.
A opção cirúrgica surge, no caso da neuralgia por exemplo, quando a terapêutica medicamentosa mostrou-se ineficiente e várias são as técnicas que geralmente apresentam riscos diferentes, porém graus de recidivas num período de um ano bem próximas.

Trata-se de dores que geralmente se apresentam nos membros com distribuição em bota ou em luva, resultantes de traumas que vão desde fracturas, esmagamento, intervenções cirúrgicas, lacerações e queimaduras até lesões por esforços repetitivos e doenças sistêmicas.
É uma dor central que se caracteriza pela hiperatividade reflexa so simpático, liberando substâncias álgicas que sensibiliza os nociceptores.
O tratamento proposto basicamente objetiva o alívio da dor com o uso de analgésico não opióides, anti inflamatórios não hormonais, anticonvulsivantes e antidepressivos. Propõe-se também o bloqueio simpático e exercícios fisioterapêuticos.

Dor Ocológica

É uma entidade à parte que não necessariamente é considerada como uma dor crônica, mas por ser de longa evolução e acometer um grande número de pessoas merece uma consideração especial.
A dor do câncer geralmente decorrem de metástases ósseas que dependendo da região acometida pode ser localizado ou não. A coluna vertebral é o local preferencialmente atingido por uma tumor secundário, sendo os tumores de mama, pulmão e próstata os que com maior frequência são as origens das metástases.
Uma infiltração tumoral dos nervos periféricos é a razão de uma síndrome paraneoplásica manifestada como uma neuropatia sensitivomotora, outros processos dolorosos podem advir de comprometimento nervoso decorrentes de procedimentos cirúrgico como a lesão do nervo intercostobraquial durante uma mastectomia por exemplo.
Ainda a dor oncológica pode ser visceral quando houve a invasão de vísceras ocas.
O tratamento procura manter a dignidade do paciente e por isso além da terapia medicamentosa que tem características progressivas, segundo a evolução da doença, variando de analgésicos não opióides até opióides fortes como morfina sempre associado com uma medicação adjuvante que potencializa a ação analgésica e evita efeitos colaterais indesejáveis; a indicação neurocirúrgica consiste da última possibilidade terapêutica : rizotomia, cordotomia e procedimentos neuroablativos.

Tratamento da dor

O tratamento da dor crónica deve ser amplo, considerando que se trata de uma situação multifatorial; desse modo deve estar associado ao tratamento farmacológico:
terapia psicológica que prepara o paciente para lidar com o componente emocional da dor, modificando em essência o seu valor simbólico, por meio de técnicas psicanalítica, cognitivas, condicionamentos operantes, relaxamento e hipnose.
métodos fisiátricos, ou seja, de medicina física e reabilitação procuram não só melhorar a dor como evitar suas complicações. Através dos meios físicos como o calor, frio, ondas electromagnéticas e a electricidade promovem alívio sintomático da dor, activando o sistema supressor da dor e acelerando a remoção das substâncias algiogênicas bem como o relaxamento muscular e a prevenção de deformidades. Reabilitando o doente das incapacidades geradas pelo comprometimento funcional secundário ao processo neuropático periférico, central e/ ou sequela.
tratamento farmacológico consiste basicamente de activação do sistema supressor ou da inibição da sensibilização dos nociceptores, bloqueando a síntese ou a acção dos mediadores excitatórios nos receptores. Vários fármacos são utilizados :

Analgésicos
Aintiinflamatórios não hormonais (AAINHs) para dores nociceptivas, inibindo a sensibilização das unidades nociceptivas, a partir do momento que inibe a COX e conseguentemente a produção de PGs que participam do processo inflamatório. Deve-se ter cuidado com nefropatas, hepatopatas, hipertensos, gestantes e idosos.
Opióides analgesia através da ligação aos receptores morfínicos das terminações nervosas e nos ganglios sensitivos do SNC, inibindo a liberação de substancias algiogênicas, modificando também a resposta cognitivo e emocional associado a dor. Pode-se combinar seu uso com outros procedimentos analgésicos e AAINHs.
A dor neuropática não responde bem somente a baixas doses, pois doentes com neuropatia geralmente tem reduzidos o número ou a função dos receptores morfínicos. Existem opióides fracos que tratam dores de menor intensidade e outros mais potentes como a morfina indicados para dor intensa. Deve-se ter cuidados com nefropatas, hepatopatas, doentes com afecções tireoideanas, idosos, debilitados etc, lembrando que seus efeitos podem ser depressão respiratória, náuseas, dependência e obstipação.

Medicamentos adjuvantes

São fármacos que originalmente têm outras finalidades que não o tratamento da dor, mas atuam melhorando o rendimento analgésico, o desempenho afetivomotivacional o apetite e o sono dos doentes.

• · Corticoesteróides : utilizados em dores associadas a doenças inflamatórias e neoplásicas sistêmicas bem como do SNP e SNC. O cuidado é com administração prolongada que gerar síndrome de Cushing e a suspensão do medicamento levar à insuficiência adrenal.
• · Antidepressivos : exercem acção sedativa, ansiolítica, miorrelaxante e antiinflamatória, melhorando o sono, apetite e humor. A analgesia se consegue sobre a acção modulatória da dor alterando a sensibilidade dos receptores centrais e modificando a acção dos neurotransmissores moduladores da dor. Úteis para a dor crônica e para pacientes ansioso, deprimido e agitado indica ao anti depressivos tricíclicos.
• · Anticonvulsivantes : diminuem a transmissão sinaptica e suprimem a actividade espontânea usados para dores por desaferentacão.
• · Neurolépticos : actuam sobre a hipertonia muscular, propiciando um relaxamento e ainda tem efeitos anestésicos locais. Indicados para dor neuropática refratárias a outro tipo de medicamento. Activam os sistemas analgésicos descendentes.
• · Ansiolíticos : diminuição da ansiedade, relaxamento muscular e melhora do sono.
• · Analgesia regional com anestésicos locais, opióides e neurolítico. Geralmente utilizado nos bloqueios dos nervos : maxilar, mandibular, occipital, obturador, intercostal e bloqueio facetário usado nas lombalgias.
• · Bloqueio simpático : drogas injectadas na cadeia simpática sem a perda de funções sensitiva ou motora. Têm-se os bloqueios de gânglio estrelado, bloqueio simpático lombar basicamente quando se tem alterações respectivas de membros superiores e inferiores.
• · Bloqueio do plexo celíaco para dor de câncer de pâncreas, estômago, fígado, vias biliares, intestino delgado e grosso, tumores retroperitoniais e pancreatite crónica.

A indicação neurocirúrgica seria a opção existente quando a dor é refractária a terapia medicamentoso a interrupção dos aferentes primários deve ser prescrita para tratamento da dor por nocicepção, já para dor neuropática pode-se realizar a intervenções nas estruturas envolvidas no comportamento psíquico e estimulações eléctricas do sistema supressor. São os procedimentos neuroablativos como por exemplo as neurotomias, simpatectomias, rizotomias, cordotomias, lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinhal e psicocirurgias ( cingulotomias, capsulotomia anterior, etc) .